支气管胸膜瘘是支气管与胸膜间形成的异常通道,由多种原因引起,如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿、肺部术后感染及手术吻合口愈合不良等;数据表明 1% 到 4% 的胸部术后患者会引起支气管胸膜瘘,其中 1.2% 为肺叶切除患者,4.5% 为全肺切除患者,其致死率为 16% 至 72%。临床症状可表现为发热、咳血痰或脓痰,严重者,出现胸闷、气急、呼吸窘迫、甚至呼吸衰竭。支气管胸膜瘘的治疗是一个非常棘手的临床难题,尤其是时间越长者越难治愈。目前国内外治疗支气管胸膜瘘的主要方法有以下几种:①保守治疗, 对于支气管胸膜瘘瘘口较小(直径<3mm)的患者, 于残腔内置胸腔闭式引流管冲洗。②利用纤维支气管镜于黏膜下注射硬化剂、黏合剂以及支架封堵瘘口,主要适用于全身条件较差,无法耐受手术者。③手术治疗,主要是胸壁开窗术、胸廓成形术、带蒂大网膜或带蒂肌瓣(背阔肌、胸大肌、前锯肌)移植术。近期胸外科成功治愈具有4年支气管胸膜瘘病史的一位患者。李某,女,48岁,4年前因“右肺恶性肿瘤行右肺全切术”,术后3月出现“咳嗽、发热”,诊断为:右肺支气管胸膜瘘,抗感染和胸腔闭式引流无好转迹象,经多方咨询,求助于胸外科专家宋福杰主任;根据病情,宋主任先期实施去除肋骨、胸腔开窗引流术,术后规律换药,保障胸腔及支气管残端的清洁;今条件允许(胸腔相对清洁)后,患者于2020年5月中旬再次就诊北京中医药大学东直门医院胸外科;经过缜密计划,宋主任认为:该患者病史长,长期消耗导致身体消瘦,胸部肌肉不发达,游离胸部肌肉封堵瘘口失败的可能性大,而且作为女性,胸壁失去对称,影响美观;而腹腔大网膜具有很强的黏附、吸收和抗炎作用,将大网膜覆盖于瘘口周围、发生黏附,起到封堵瘘口的效果,同时大网膜又具有丰富的血液供应,能吸收胸膜腔的渗出液消灭残腔。手术于5月28日12:30进行,术中出现很多困难,但是都被一一解决了;首先患者左侧卧位,游离右主支气管残端;由于右全肺切除术后不久即出现残端瘘,距今有4年的病史,局部胸膜增厚,严重影响暴露残端,况且残端前方有上腔静脉、肺动脉和肺静脉,上方有奇静脉弓,手术风险可想而知;俗话说“慢工出细活”,终于游离出右主支气管残端;之后,再变化平卧体位,开腹游离大网膜;由于患者消瘦、营养条件差,大网膜不够丰富,术前已经充分预判这样的情况,所以游离大网膜后,还需要仔细裁剪大网膜,使之有足够的长度拉至胸腔右主支气管处,而且不能有张力和扭转,否则会导致大网膜缺血坏死,导致手术失败……手术于21:00成功结束;术后12天,移植大网膜血运良好,周围肉芽组织新鲜、生长乐观,支气管胸膜瘘口愈合良好。患者于6月9日康复出院,院外继续胸腔换药,待移植大网膜周围组织丰富,后期再关闭胸腔。
近期,东直门医院通州院区胸外科收治2例慢性脓胸患者,均通过彻底清创加肌瓣填塞快速治愈,既避免了胸廓改形,亦避免了长期胸腔引流带来的痛苦。此报道如下:患者一,中年女性,黑龙江患者,食管裂孔疝修补术后出现脓胸及窦道形成,辗转多家医院就诊,迁延7个月不愈。收住我科后,完善检查,充分评估后,行脓胸彻底清创,剥除增厚纤维板,术中见原切口处肋骨坏死并形成骨髓炎,切除坏死肋骨,游离胸大肌肌瓣填塞脓腔,制作皮钉固定肌瓣,尽量避免创面有线头异物存留,术毕局部放置负压引流,局部加压包扎。术后给予抗感染、营养支持、定期换药等治疗。术后半月痊愈出院。(见图一) 患者二,中年男性,内蒙古患者,脓胸清创术后胸腔再次积脓且伤口裂开迁延2月不愈,收住我科。收住我科后,完善检查,给予伤口换药,加强抗感染及营养支持治疗,一般情况改善后行脓胸彻底清创,搔刮脓腔,原切口处肋骨坏死并形成骨髓炎,切除坏死肋骨,游离背阔肌肌瓣填塞脓腔,制作皮钉固定肌瓣,术毕局部放置负压引流,局部加压包扎。术后给予抗感染、营养支持、定期换药等治疗。术后半月痊愈出院。(见图二)慢性脓胸多由急性脓胸迁延而来,急性脓胸如果治疗不及时或治疗不得当, 6-8周就会演变为慢性脓胸,病情就会加重,治疗措施就会复杂。慢性脓胸病理表现为纤维机化,脓液中含有大量纤维蛋白,沉积于脏层和壁层胸膜,形成纤维板,甚至钙化,使肺、横膈及胸廓活动受限,影响呼吸。其临床表现为全身中毒症状及营养不良,如低热、乏力、消瘦、贫血及低蛋白血症,并有气促、咳嗽、咳脓痰等症状,体征为患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄,呼吸运动减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,气管及纵隔偏向患侧。第二位患者入院时化验中白蛋白仅有16g/L,血红蛋白75g/L,可见慢性脓胸对机体消耗之大。 目前治疗慢性脓胸的主要措施包括纤维板剥脱术、胸廓成形术、胸廓开窗换药术和肌瓣或大网膜移植填塞术等。纤维板剥脱术适用于较早期慢性脓胸,且肺能完全复张患者,手术创伤大、出血多。胸廓成形术术后出现胸廓局部改变,影响美观。胸廓开窗术治疗周期长,需二次手术。我们采用彻底清创加肌瓣填塞治疗慢性脓胸,创伤小,不影响外观,治疗周期短,是治疗慢性脓胸较理想的方法。应用该方法时,注意彻底清除感染灶,重视缝合方式,贯穿肌瓣、加压缝合,将线结打在皮肤外,减少体内异物存留,并放置负压引流,术后局部加压包扎。
病史询问,主要包括年龄、职业、吸烟史(二手烟及油烟吸入史)、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归。化验检查:肺肿瘤标志物(胃泌素释放肽前体PRO-GRP、神经特异性烯醇化酶NSE、癌胚抗原CEA、细胞角蛋白片段19CYFRA21-1、鳞状细胞癌抗原SCC)、血常规加血清C-反应蛋白。胸部CT检查结果。中医体质判定及中医诊断随访及治疗方案制定。随访计划包括复诊时间、治疗效果评定及新随访计划制定;治疗计划根据病情及患者意愿包括西医方案(穿刺活检、微波/射频消融、手术切除);中医方案(改善偏颇体质+辨证施治+饮食及运动方案)
经常遇到一些患者一看到胸部CT报告有肺结节,就很焦虑的询问肺结节是肺癌吗、是什么原因引起的、下一步该怎么办等问题。其实仔细研读CT报告单,能提供很多详细信息。报告单本身就会告诉患者下一步该如何做。一般在低剂量CT检查时,报告单会描述肺结节所在部位(叶、段,是否位于胸膜下)、大小(测量最长径)、密度(实性/混合性/磨玻璃样)、钙化(有/无、中央/偏心、爆米花样/同心环型/分散点状)、形状(圆形/卵圆形/片状/不规则状)、边缘(光滑、分叶、毛刺)。对于随访者,还需与历史结果比较,若结节无明显变化,注明病灶稳定时间;若结节有变化,则注明目前结节数量、大小、密度等与基线相比的差异之处。那么如何解读这些描述呢?肺结节所在部位的描述可以明确病变部位,为穿刺活检或手术指明方向,也有助于在随后的CT随访中发现新发病灶,并有助于对比病灶在不同时期的变化。而且结节所在部位不同,其良恶性概率不同。梅奥临床研究人员使用多因素Logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查显示肺结节直径4-30mm的患者,确定了6种独立预测恶性肿瘤的因子,其中就包括位置。该研究显示位于上叶的结节(OR值为2.2,OR(Odds ratio)指比值比,也称优势比,反映的是疾病和暴露的关联强度,OR 值大于1,这个因素就是患病的危险因素)。另外,若CT报告中提及胸膜下结节,意味着结节来自胸膜,而不是肺结节。但也有可能是肺结节侵犯胸膜。肺结节大小也与肺结节良恶性概率评估有很大关系,梅奥研究认为结节直径OR值为1.14/mm。我国多部关于肺结节的专家共识都规定了以结节直径为标准的随访及诊治方案。结节的密度影像学分为实性、混合性及磨玻璃样,其代表的临床意义及处理方法不同。对于实性结节来说,中国肺癌防治联盟专家组及中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,以结节直径8mm为界,给与了不同的随访及诊治方案。同样对于亚实性结节,包括混合性及磨玻璃样结节,也给与了不同的随访及诊治方案。关于结节的钙化问题,要区别对待。一般认为钙化结节为良性结节,但近年来的研究认为,结节钙化分为不同类型,一些类型为良性结节特征,某些类型可能提示结节为恶性。一般认为,薄层钙化、中央密集型钙化、爆米花样钙化肺结节往往提示结节为良性病变,而点状、圈状、偏心样钙化肺结节往往提示有恶变可能。结节的形状可分为圆形、卵圆形、片状、不规则状。对于大多数恶性结节来说,整体形态为圆形、类圆形,不规则形、多角形或出现扁平平直的边缘常提示病变良性可能性大。结节的边缘可分为光滑、分叶、毛刺。其中毛刺征为独立预测恶性肿瘤的因子之一,其OR值为2.8。另外一般CT报告单会给出影像诊断,如双肺结节,随诊;右上肺结节,建议进一步检查等等。如何解读这些影像诊断呢?如果影像诊断为肺结节,定期随诊,说明肺结节不大,恶性概率低。中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南、肺部结节诊治中国专家共识、Fleischner学会肺非实性结节处理指南等等,都具体指明了针对不同类型及大小的肺结节如何进行随诊,患者可根据专业大夫指导按时复诊即可。如果影像诊断为肺结节,建议进一步检查,说明肺结节大,恶性概率高。对于这种情况,建议患者不要惊慌,尽快找专业医疗机构就诊,进行诊治。一般说来,即使是恶性的,一般也属于早期,通过手术完全可达到根治目的。当然对于不能耐受手术者或不愿手术者,也可考虑微波消融、冷冻消融、放疗等诸多治疗方法。总之,对于体检或偶然胸部CT检查发现肺结节的患者,请仔细研读CT报告,根据以上内容做出大致判断,勿需惊慌焦虑。
近年来 ,随着我国经济的发展及人们健康意识的提高,应用CT扫描来进行健康体检、评估肺部情况的人数越来越多,随之而来的是发现了很多肺结节患者。人们往往把肺结节与肺癌混为一谈,造成不必要的恐慌及心理负担。那么,CT扫描发现了肺结节,到底该怎么办?下面从4个方面来回答这个问题。首先、了解什么是肺结节肺结节为小的局灶性、类圆形、边界清楚的、影像学不透明的阴影,直径≤3cm,周围完全被含气肺组织包绕,可单发或多发,不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。一般说来,多发性肺部结节有近5%的可能是恶性的。 肺内孤立性结节(SPN)约30-40%为恶性。其次、了解肺结节的多少肺结节可单发,也可多发。很少有临床症状。一般认为大于10个以上为弥漫性结节,很可能伴有症状,可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致,原发性肺癌可能性相对很小。第三、了解肺结节的影像特征拿到体检报告或CT报告后,别着急,莫心慌,认真看一看报告内容,做一下大致判断。一般来说,CT报告会描述肺结节位置、大小、密度(实性、混合性、磨玻璃样)、多少、形状(圆形、卵圆形、片状、不规则)、边缘(光滑、分叶、毛刺)、钙化(有/无、中央/偏心、爆米花样/同心环型/分散点状)。一般来说,结节小、边缘规则、非上叶、有钙化(尤其是中央型钙化)的结节,良性可能性大。反之,恶性可能性大。第四、结合自身情况决定是否尽快就医。如果CT报告明确告知要进一步检查,那最好尽快就医。另外可结合自身情况决定是否尽快就医。自身情况主要是指年龄、职业、家族史、吸烟史、肺部慢性疾病史。肺癌的高危因素包括年龄大于55岁、有长期吸烟史(吸烟大于400支/年)或长期二手烟接触史、有肺癌家族史、有5年以上胸腔外肿瘤病史、有慢性肺疾病病史、从事职业与某些致癌物质有关,如氡、石棉、辐射、二氧化硅等。由以上高危因素者,最好尽快就医,进一步诊治。
1、胸部术后刀口慢性疼痛:手术后慢性疼痛(chronic post-surgical painCPSP)是手术后并发的一类疼痛综合征,为持续2个月以上的疼痛,可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。胸部术后发生率可达50%左右,其中轻度30%左右,中度15%左右,重度5%左右。CPSP患者的生活质量明显降低。东直门医院东区胸外科依据中医理论,应用中医适宜技术如针刺疗法、中药外敷内服等技术治疗胸部术后慢性疼痛,取得良好效果。2、肋软骨炎:是以肋软骨的病变引起以局部疼痛为主的一种常见病,主要表现为肋软骨增粗且伴有疼痛,又称Tieze病,是一种常见的疾病,多发于25~35岁成年人,女性居多,男女之比为1:9。好发于第2~5肋软骨交界处,一般为多发性,见于一侧胸骨旁,或为两侧对称性,单发者以第2肋软骨常见。偶尔也可发生于肋弓。局部压痛明显,疼痛剧烈的向后背肩胛部或侧肩、上臂、腋窝处放射,深呼吸、咳嗽、活动、挺胸与疲劳后疼痛加剧。疼痛轻重程度不等,往往迁延不愈。西医治疗肋软骨炎一般只作对症治疗及/或痛点封闭。东直门医院东区胸外科依据中医理论,应用中医适宜技术如针刺疗法、中药内服等技术治疗肋软骨炎,取得良好效果,尤其采用浮针疗法,安全副作用少,效果显著。
1、临床表现全肺切除术后合并支气管胸膜瘘发病较为隐袭,发病的时间不定,可从术后数天至术后几年。发病时可有低度发热和白细胞升高,咳粘液血痰,对侧吸入性肺炎等临床表现时,应高度怀疑。CT检查有助于明确脓腔的大小及部位。支气管镜检查可以了解支气管残端的情况,还可以从对侧取痰液标本作细菌培养。2、治疗(1)急诊处理:立即放置胸管,以便控制感染及防止脓液倒流至对侧;患者侧卧于剖胸侧直至胸膜腔引流满意为止。若支气管胸膜瘘较大,需要机械通气,则应插入双腔导管或将单腔导管插人对侧,通气,隔离有瘘管的一侧。(2)其治疗计划包括胸廓成形、开放引流、经心包后壁关闭瘘口、用液体或肌瓣消灭残腔,原瘘口用带蒂组织缝闭等。对于体质虚弱者,建议行开窗引流换药,二次手术关闭瘘口,瘘口彻底愈合后再用抗生素溶液填满胸膜腔,关闭胸壁切口。手术步骤:第1步:开放引流-关闭瘘口-肌瓣转移-清创。沿原切口进胸,探查对侧支气管及支气管胸膜瘘,在纵隔面紧贴支气管管壁游离支气管残端,注意避免损伤肺动脉和食管;若支气管残端较短,则予以游离、开放、清创至健康组织;若支气管残端过长,应予以游离至隆凸,缝合封闭残端。间断缝合支气管残端、关闭残端后,可吸收线(如vicryl)间断缝合、将肌瓣固定于支气管残端周围,也可将肌瓣直接缝于瘘口边缘。清除胸膜腔内的坏死组织及脓性分泌物,彻底冲洗胸腔,用稀释的(20:1)povidine-iodine溶液浸湿的大纱块填塞胸膜腔,填塞时应注意有一定压力,防止肌瓣与残端之间积血或积液。胸壁切口保持开放,不予缝合。需要注意的是开放引流术中,脓液较少,可行肌瓣转移;否则引流、换药5-7天后再行肌瓣转移。肌瓣转移术后4-6天内,每48小时更换敷料1次,使肌瓣与支气管残端粘连。第2步:消灭胸膜腔-关闭胸壁切口。第1步手术后,胸膜腔清洁、肉芽组织新鲜,抗生素溶液(每L溶液中含neolllycin0.5g,polynlyxlnB0.1g,gentalnycin80mg)填满胸用腔膜。胸壁分层缝合,缝合时应注意严密对合,防止灌入胸膜腔内的溶液渗出。
自发性气胸的发病率很高,部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施,5年内的复发率,原发性自发气胸为28%,继发性气胸为43%。对于曾经发作过气胸的患者如下措施对预防复发有好处:1.应在舒适安静的环境下卧床休息。2.避免用力和屏气动作。3.戒烟。4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作,廓胸运动,以防诱发气胸。5.预防上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽。6. 增加营养,强健体质。
自发性气胸的治疗方法有多种,包括保守治疗、胸膜腔穿刺抽气、胸膜腔闭式引流、胸膜腔闭锁术、手术等。应根据病情选择不同的治疗方法,强调个体化。 (一)吸氧 吸氧状态下,胸腔腔积气的吸收率是不吸氧吸收率的3~4倍(不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25%),气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸膜腔和组织之间气体的气体压力梯度,在促进氮气吸收同时,也促进了胸腔内其它气体的吸收。另外,发生气胸后可伴有通气/灌注比例失调,解剖分流和死腔,而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化,需30~90min后才改善,更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施,通常吸氧量为3L/min。 (二)单纯观察 气胸量<20%、无呼吸困难的小量气胸可单纯观察待其自行吸收。促进气胸吸收可给予短波透热法治疗,短波透热疗法是一种治疗小量自发性气胸的有效选择。该法可增加局部组织温度和血流,增加胸膜毛细血管血流可以促进胸膜内空气的吸收。另一方面根据分子生物学原理,气体的压力与它的温度成正比,因此胸腔热力供给引起胸膜内空气温度的增加,进而胸腔内压力增加,并可以增加胸腔和胸腔毛细血管的压差,促进气体吸收。研究表明胸腔内气体平均吸收率可增加2倍,缩短了治疗的疗程。通常采用超短波透热疗法,每次25 min,1/d,6次为一疗程。(三)单纯抽气 如果气胸量大于20%,或虽然气胸量不到20%但患者症状明显,或经休息和观察气胸延迟吸收,均应予以胸腔穿刺抽气。经局部消毒和麻醉后,在锁骨中线线第二肋间置入一小号导管,与三通接头相连接,进行抽气,直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。与气胸机连接抽气可进行胸腔测压,准确记录抽气量,当胸膜腔压力降至-2~-4cmh2o时停止。术毕拔出导管。其优点是简单和费用低廉。不足之处是不能防止气胸复发。抽气治疗失败者应安置胸管治疗。 (四)胸管闭式引流术 胸管闭式引流术简单易行,适用于经单纯抽气治疗失败的原发性自发性气胸(psp)和绝大部分继发性自发性气胸(ssp)患者,是目前治疗各种气胸最常用的方法。 在安置胸管后,可与双瓶封闭连接作持续引流,若系ssp,特别是继发于COPD者,可在术后20~30min即开始逐步施以负压,通常为3~17cmh2o,甚至至25cmh2o。具体负压大小应根据实施效果决定。观察气泡判断漏气情况,在气泡消失后停止吸引并闭管观察24h,胸片复查若无气胸,观察1天出院。若引流5~7天后气胸仍存在,可施行手术或经胸腔镜喷洒滑石粉治疗。也有人认为引流后持续漏气时间>48h,不论是psp或ssp,延长胸管引流和吸引时间也很难使漏气停止。因此,在胸管引流48~72h后漏气仍未停止,即应采取更为积极的治疗措施。 (五)胸膜硬化治疗(胸膜粘着术) 女性,瘦长男性和吸烟者的气胸复发率高。近年主张在漏气停止,肺复张后经胸管注入化学药物以防止高危病例的气胸复发。除非存在较大量气体可能阻碍药液自由分布,注药后是否转动体位并不影响药液在胸腔内的分布。选择药物时需注意药效,应用途径和毒性反应。 近年治疗气胸时,滑石粉有取代四环素的趋势,据综合分析,预防气胸或胸水复发有效率高达91%。不良反应包括发热(69%),胸痛(严重程度不一)和脓胸(3%~11%)。常用剂量为每次5克,以干粉喷洒或混悬剂注入胸腔的疗效相同。剂量过大可能引起急性呼吸窘迫综合征(ards),肺大疱直径>2cm的治疗失败率较高。若病情并不限制使用小口径胸管,经小口径胸管进行胸膜粘着术的疗效与大口径胸管相同。 (六)手术治疗 常规剖胸手术或胸腔镜肺大泡切除术结合胸膜机械性磨擦或胸膜剥离术或滑石粉胸膜腔喷洒是预防自发性气胸(sp)复发的主要手段。适应征包括:持续漏气;复发性气胸;自发性二侧气胸;首次发生气胸,但从事高危职业的患者,如潜水员或飞行员。 胸腔镜下消除大疱的方法包括:电凝,激光,缝合结扎,内镜下切割缝合等。通过机械磨擦,填塞可溶性或不可溶性网状物,注入药物或滑石粉促使胸膜硬化预防复发。与剖胸术比较,胸腔镜手术治疗的优点包括:肺复张更快,术后发生肺功能不全的危险性减少,疼痛减轻,住院时间缩短。 用剖胸术或VATS治疗持续漏气≥5天sp的前瞻性研究表明,不论是psp还是ssp的手术时间,VATS均>剖胸术。剖胸术组术后肺功能损失较明显,但术后吗啡使用量,胸管引流和住院时间,气胸复发率和死亡率二组均无显著差异。治疗失败率VATS组和剖胸术组分别为13%(4/30例)和3.3%(1/30例),均系ssp患者;15个月后气胸复发率分别为6.7%和3.3%。因此认为VATS仅治疗psp的效果优于剖胸术,而治疗ssp的可靠性不足,只对不能耐受剖胸手术的患者可能有益。 平均随访时间为4年的研究表明,经剖胸术结合机械胸膜剥离术(肺尖和全部)和大疱切除术治疗后的气胸复发率<1%。223例手术的严重并发征为3.8%,包括死亡3例,均系接受全胸膜剥离术的病例,呼吸衰竭4例,大出血2例。原发疾病为COPD的患者并发征的危险性显著增加。
老年复发性气胸患者多继发于肺部原发疾病,常见为COPD合并肺大泡破裂所致。由于年龄大,肺功能差,而且多合并多种其他原发病,无法手术治疗,大多采用胸膜腔闭式引流术治疗,从而导致治疗时间长、并发症多,且反复发作。 胸腔镜微创技术的临床应用及其它临床检查治疗技术的发展,为老年性复发性气胸的治疗带来希望。胸部高分辨率CT检查可明确肺部细微病变及肺气肿范围,为手术治疗创造条件。胸腔镜下行肺大泡及气肿肺组织切除加胸膜摩擦或滑石粉喷洒、胸腔镜下滑石粉喷洒行胸膜腔闭锁术、胸腔镜引导下胸膜腔闭式引流术及胸膜腔闭锁术等手段可适用于病情不同的老年患者,为治疗老年复发性气胸带来新的治疗手段。